腰腿痛病

（一）診斷要點。

1．銀質(zhì)針治療的腰腿痛病癥主要是椎管外軟組織損害性病變所致的腰痛、腰骶痛、腰臀痛或臀腿痛，或表現(xiàn)為下肢典型的“坐骨神經(jīng)痛”。軟組織損害腰骶臀腿痛的發(fā)病機制存在兩個主要環(huán)節(jié)。一是軟組織急性損傷后遺的或慢性勞損引起的疼痛，此為原發(fā)因素，其好發(fā)部位多為肌肉與筋膜在骨骼上的附著處，形成有規(guī)律的、具有無菌性炎癥病理變化的壓痛點群。二是由疼痛引起持續(xù)的肌痙攣和肌攣縮。疼痛與肌痙攣互為因果，產(chǎn)生正反饋效應，使原有的炎癥反應向著炎癥粘連變性攣縮等病理過程發(fā)展，成為嚴重的腰腿痛病。這些病變組織受到體內(nèi)感染、過度勞累、輕微外傷、不良姿勢或風寒濕等內(nèi)外因素的誘導，可以引發(fā)疼痛。

2．軟組織損害性腰腿痛病可分為椎管內(nèi)、椎管外和椎管內(nèi)外混合型三種類型的診斷。區(qū)分腰椎管內(nèi)外軟組織損害性病變在臨床上十分重要，兩者治療原則與方法有明顯的不同。單純性腰椎管內(nèi)病變?nèi)缪�椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥累及神經(jīng)根者，會出現(xiàn)主訴嚴重的腰骶痛或腰臀痛，且疼痛向股后側(cè)傳射，有時出現(xiàn)小腿后側(cè)或后外側(cè)酸麻痛或足部足趾的麻刺感，僅有少數(shù)患者表現(xiàn)典型的下肢放散痛（稱為“根性痛”）。而單純性腰臀部軟組損害疼痛均局限于病變區(qū)，即可以引發(fā)不典型的下肢牽涉痛，還可以引發(fā)典型的下肢放射痛，，即放射性坐骨神經(jīng)痛，其發(fā)生率超過腰椎管內(nèi)病變。但要較嚴格地區(qū)分腰椎管內(nèi)外病變，還須行“腰脊柱三項試驗”，即采用脊柱側(cè)彎試驗，胸腹墊枕試驗和脛神經(jīng)按壓試驗。三項試驗的共同陽性體征屬于椎管內(nèi)軟組織損害性病變（神經(jīng)根受累）的特異性體征。“三項試驗”陰性，臨床有放射性下肢痛、腓總神經(jīng)按壓試驗陽性和規(guī)律性壓痛點均是椎管外軟組織損害性腰腿痛固有的征象和體征。若具備上述征象和體征而“三項試驗”檢查陽性者，則應該診斷為腰椎管內(nèi)外混合型軟組織損害性腰腿痛，這種情況在腰椎間盤突出癥中占有較高的發(fā)生率。

３．腰臀部或合并髖前側(cè)部規(guī)律性壓痛點

（1）腰部：骶棘肌在髂后上棘內(nèi)側(cè)緣與髂嵴后1/3處、l3-s1棘突旁椎板處、骶骨背面附著處，腰方肌及腰背筋膜在髂嵴前中2/3處、l2-4橫突末端、第十二肋下緣附著處。（2）臀部：髂骨翼臀中小肌肌起附著處，坐骨大孔內(nèi)上緣與股骨轉(zhuǎn)子間窩臀中小肌肌止附著處，臀大肌肌起在髂后下棘與骶髂關節(jié)外緣附著處，髂脛束在髂骨翼前部起始段，股方肌在坐骨結(jié)節(jié)外上部附著處，梨狀肌在股骨大粗隆尖部附著處。（3）髖前部：股內(nèi)收肌群在恥骨上支、下支肌附著處，髂腰肌在股骨小粗隆肌附著處，闊筋膜張肌及髂筋束在髂前上棘外下處側(cè)附著處。

（二）操作方法：患者取俯臥位（腰部），側(cè)臥位（臀部）或仰臥位（髖前側(cè)部）

1．腰部：髂后上棘內(nèi)側(cè)緣與髂嵴后1/3肌附著處沿骨盆髂嵴緣弧形布針兩行，針距為1.0~1.5cm，每行約為6-8枚針即可。腰椎3-骶椎2棘突旁椎板處，及骶骨背面沿棘突旁1.0~2.0cm直線布針兩行，針距為1.0~1.5cm，每行約為5-6枚垂直進針。腰椎2-4橫突處每處布針兩枚，橫向斜刺至橫突背面及末端。

2．臀部：根據(jù)病損治療需要，于上述各壓痛部位布針。臀中小肌、髂脛束髂骨翼附著處（12枚）分三行直刺達骨膜。坐骨大孔內(nèi)上緣（8枚）分二行向前上斜刺達骨膜。股骨轉(zhuǎn)子間窩（8枚）分二行向前下斜刺達關節(jié)囊。髂后下棘與骶髂關節(jié)外緣（8枚）分二行內(nèi)前方斜刺達骨膜。坐骨結(jié)節(jié)上部（6枚）分二行呈弧形直刺達骨膜。大粗隆尖端部（4枚）直刺達骨膜。

3．髖前部：恥骨上支（6枚）恥骨下支（4枚）分二行沿股內(nèi)收肌走行向內(nèi)后方斜刺達骨膜。小粗隆（6枚）分二行于腹股溝韌帶中點下3cm外側(cè)向后上方斜刺達骨膜。髂前上棘外下沿闊筋膜張肌與髂脛束布針（8枚）直達骨膜。

（三）注意事項                                            

１．腰腿痛患者通常包含腰椎管內(nèi)病變和椎管外軟組織損害兩個發(fā)病因素。銀質(zhì)針松解術主要針對腰臀部軟組織損害性病變，臨床治療的指征為腰椎管內(nèi)硬膜囊外與神經(jīng)根鞘膜外的無菌性炎癥得到緩解或控制，才能取得最佳的效果。

２．治療部位的選擇因人而宜，依據(jù)病情輕重、壓痛部位多少而定。腰痛為主者僅選擇腰部各壓痛區(qū)進針即可，腰臀痛或腰腿痛患者往往要選擇腰部、臀部甚至還要加髖前部諸壓痛區(qū)域，才能消除疼痛。治療順序是腰-臀-髖前。間隔時間為1-2周，因銀質(zhì)針治療之肌肉在1-2周內(nèi)處于肌無力狀態(tài)，所以不能連續(xù)的治療，必須給予所治肌肉恢復正常功能狀態(tài)的時間。

３．腰臀部軟組織做銀質(zhì)針療法后，2-4周之內(nèi)不能進行腰背肌功能鍛煉。這段時間松解的肌肉處于功能低下狀態(tài)需要積聚能量，充分修復。大運動量鍛煉是不適宜的，僅允許漫步或做些床上關節(jié)運動。

（四）臨床應用

作者自1992年以來共用銀質(zhì)針針刺療法治療重癥腰腿痛862例，其中，單純椎管外軟組織性腰腿痛104例，腰椎椎管內(nèi)外混合型軟組織損害性腰腿痛758例（腰椎間盤突出癥701例，腰椎滑脫癥25例，腰椎間盤突出手術后復發(fā)32例）。男性519例，女性343例，病程為半年—14年，平均2.5年。所有病例經(jīng)理學檢查、x線片、ct掃描或mri確診后，依據(jù)患者腰臀部特定區(qū)域壓痛點群選定進針范圍與針數(shù)，每個區(qū)域僅施行一次治療，每個患者一般需選定2—3個區(qū)域。療效評定按疼痛分級與腰髖部功能改善情況作出評估。治療結(jié)果治愈顯效率為90.6％，例隨訪1—4年，治愈者復發(fā)率為6.5％。本組中有20例經(jīng)醫(yī)用熱像儀測定進針區(qū)域熱像圖，局部溫度治療后一周均增加1.14℃。說明銀質(zhì)針針刺治療確有增加局部血流量的功效，而且能有持久的作用。

三、慢性膝關節(jié)痛�。�臏下脂肪墊損害）

（一）診斷要點

1．臏下脂肪墊炎性病變（損害）是慢性膝關節(jié)痛病中最常見的病損。起病緩慢，初起覺膝部酸痛不適，怕冷發(fā)軟，關節(jié)欠穩(wěn)，由間歇性發(fā)展為持續(xù)性膝前部痛�；颊叨嘤邢露淄础⑸舷码A梯痛。重者膝關節(jié)不能完全伸直，少數(shù)患者可突發(fā)膝部腫脹，關節(jié)積液而膝部功能障礙，站立和行走困難。病變久者，還可以繼發(fā)膝后部脹痛與吊筋感，甚至跟腱痛、足跟底痛而診斷為跟骨滑囊炎、跟骨骨刺痛。

2．壓痛點檢查及臏下脂肪墊擠壓征。病人仰臥，檢查者站立于病人右側(cè)。先令病人下肢肌肉放松，檢查者的拇、食指端按住髕骨底部上緣內(nèi)外側(cè)，將髕骨推向遠側(cè)足方，使臏間部向前凸出，若髕墊損害嚴重時，此刻即可引出膝部疼痛，這是由于臏下脂肪墊被擠入髕股關節(jié)的髁間之故，這謂髕墊擠壓征。然后，檢查者右手拇指掌側(cè)朝天，指腹間部針對髕骨下部粗躁面及邊緣，由下向上、由后向前方向適度觸壓或滑動按壓，將引出難忍的劇痛。若與健膝對比按壓，輕重相差甚顯，可判為本病的陽性體征。

3．x線檢查。在作出本病的診斷以前，應先與下列膝部病損相鑒別，如半月板損傷、交叉韌帶損傷、關節(jié)內(nèi)游離體、關節(jié)滑膜軟骨瘤病、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、類風濕性關節(jié)炎、痛風、關節(jié)內(nèi)結(jié)核或腫瘤等。上述病損通過x線、化驗檢查可以明確診斷。但常與臏下脂肪墊損害合并存在。所以，x線檢查可見膝關節(jié)退行性改變、脛骨平臺密度增高、髁間棘變尖、關節(jié)邊緣增生、關節(jié)間隙變窄，關節(jié)積液者則關節(jié)間隙可增大等。

（二）操作方法：

1．仰臥位：膝部后方墊軟枕保持輕度屈曲。從髕骨下緣髕韌帶內(nèi)外兩側(cè)相當于膝眼處布針，每一側(cè)成橫向二行，每行2~3枚針，針間距為1cm。針尾呈扇狀刺入髕骨下1/2段髕尖粗糙面，艾球燃一壯后起針。針間刺入髕骨深部粗面，不能有穿透落空感。髕下脂肪墊于髕骨下端內(nèi)面（粗糙面）附著處同時有關節(jié)滑膜皺襞附著，針感特別強烈，針刺前可予以局部阻滯（1％利多卡因6ml）。

2．俯臥位：踝部前方墊軟枕保持輕度屈曲。分別在腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭于股骨內(nèi)、外髁后側(cè)附著處布針，每處分兩行布6~8枚針，針間距為1 cm。皮膚局麻后，直刺到達骨膜附著處。一般在膝前方髕下脂肪墊治療后兩周施行。

（三）注意事項

1．銀質(zhì)針治療該癥多可收到滿意效果，大多數(shù)患者經(jīng)2次針刺（間隔2-4周）能獲得治愈。只有對銀質(zhì)針難以治愈的少數(shù)頑固病例，由于附著處滑膜病變嚴重或脂肪墊攣縮變性，才采用臏下脂肪墊松解手術。對繼發(fā)性髕墊損害則應對原發(fā)性髖關節(jié)或踝關節(jié)周圍軟組織損害進行治療。

2．對膝關節(jié)腫脹，關節(jié)積液反復發(fā)作者，須作膝關節(jié)積液抽吸、沖洗及關節(jié)內(nèi)注藥（地塞米松和抗菌素），關節(jié)包扎加壓、制動，必要時全身應用抗菌素。待關節(jié)腫脹消退后再行銀質(zhì)針治療。

3．銀質(zhì)針治療后一般2周內(nèi)控制下地行走，減少次數(shù)與時間，且限于平地行走，不宜上下階梯。2周后如能配合中藥外敷，療效更佳。1個月后進行股四頭肌鍛煉，以增加關節(jié)穩(wěn)定性與遠期療效。