從政府的角度，向公眾提供醫(yī)療服務可以直接舉辦醫(yī)療機構，也可以購買服務提供。

        《若干意見》首先明確北京市未來將構建以基本醫(yī)保為主體，商業(yè)保險、企業(yè)保險、醫(yī)療互助為補充，醫(yī)療救助、應急救治為網底的多層次、多元化、全覆蓋的醫(yī)療保障體系。而突破性的是，《若干意見》提出了醫(yī)保管理改革，尤其是探索醫(yī)保的管辦分開。

        從三個改革領域看，可以分成兩個層次，一個是將已有的改革思路繼續(xù)完善深化。

        探索醫(yī)保的管辦分開。

        此外，《若干意見》還提出建立醫(yī)療康復護理體系、防治結合的健康服務體系，并再次明確推動多元辦醫(yī)。

        頂層由國家重點學科、臨床重點專科、臨床醫(yī)學研究中心，代表國家醫(yī)學的最高水平;中間是區(qū)域醫(yī)療中心，負責區(qū)域內急難重癥的治療。基層由網絡化、廣泛可及的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(包括私人診所等)組成，主要承擔常見病、慢性病、重癥康復和疾病防控、健康促進等功能。

        在這個背景下，北京市提出依據(jù)功能定位構建分級診療體系。

        但問題是，以三級醫(yī)療機構為主體構建而成的醫(yī)療服務體系，正在源源不斷地將優(yōu)質醫(yī)療資源積聚到大醫(yī)院，形成所謂“倒三角”結構。因為醫(yī)院等級越高，掌控的資源越多，醫(yī)務人員在職稱待遇平臺方面的條件就越優(yōu)厚。

        大醫(yī)院壓縮普通門診，財政不支持蓋門診大樓。

        如北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳所言，這份改革方案是在過往整個改革經驗的梳理、總結、反思基礎上形成的，對下一步醫(yī)改的每一項措施都有系統(tǒng)深入的考慮。

        作為頂層設計，《若干意見》突破了以前政策文件的形式，針對服務體系、人事、補償?shù)任鍌�問題做出改革部署。從已經公布的《若干意見》看，北京市的改革新政可以稱得上“大尺度”，人事薪酬制度改革、醫(yī)保管理方式改革、財政補償方式改革等眾多關鍵改革舉措悉數(shù)在列。

        公立醫(yī)院改革下一步怎么辦?社會資本辦醫(yī)下一步怎么辦?醫(yī)保制度改革下一步怎么辦?醫(yī)護人才培養(yǎng)、執(zhí)業(yè)、待遇改革下一步又該怎么辦?

        那么，北京醫(yī)改下一步究竟會怎么辦?

        2014年10月14日，北京市公布《關于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的《若干意見》》(以下稱“《若干意見》”)�！度舾梢庖姟纷鳛楸本┦邢乱徊结t(yī)改的頂層設計，對未來5-8年的改革舉措做出了系統(tǒng)的部署。

        近日，韓曉芳接受21世紀經濟報道獨家專訪，系統(tǒng)細致地對整部文件做了全面解讀。

        “升級版”的北京醫(yī)改新政直指改革的核心問題，比如對公益性的認識、醫(yī)院人事制度改革等，這讓北京醫(yī)改的未來備受期待。

        升級版方案五大核心問題

        改革洼地正是分級診療體系尚不健全的表現(xiàn)。

        從格局上看，這份剛剛發(fā)布的《若干意見》呈現(xiàn)出了與以往十分不同的鮮明特點：問題導向。

        經過梳理，北京醫(yī)改下一步要集中力量解決的是五大方面的問題：醫(yī)療服務體系、人事薪酬制度、補償機制、監(jiān)督治理體制以及信息化建設。

        首先，“醫(yī)療服務體系不解決，現(xiàn)在很多的專項改革都是事倍功半。比如說五家試點醫(yī)院改革效果很好，但是有一個問題，正因為改革效果好卻把患者倒吸上來了(改革后，試點醫(yī)院藥價降低，就醫(yī)負擔相對減輕)。所以，我們必須體系性地解決這個問題�！表n曉芳說。

        考慮體系性的解決，顯然是因為北京市看到了這個問題的復雜性。比如“改革洼地”的問題，這正是患者無序就醫(yī)、分級診療體系尚不健全的表現(xiàn)。

        醫(yī)療服務體系所表現(xiàn)出來的種種問題，又是多重因素共同導致的結果。比如在分級診療所遇到的關鍵問題就是人才的“倒三角”結構，醫(yī)療人才短缺的基層難以取得患者的信任。而人才的“倒三角”結構，根源則在于公立醫(yī)院現(xiàn)行的人事薪酬制度。

        “目前公立醫(yī)院仍實行事業(yè)單位的‘單位人’管理制度，醫(yī)療資源仍然無法流動起來。”韓曉芳說，“公立醫(yī)院仍然采取事業(yè)單位的工資制度，沒有能夠反映出醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)投入大、職業(yè)風險高的職業(yè)特點�！�

        人事薪酬制度還不僅僅影響醫(yī)療服務體系，還影響法人治理機制、社會資本辦醫(yī)、醫(yī)生隊伍建設，甚至醫(yī)患關系和諧。

        再有一個核心問題是公立醫(yī)院的補償機制。

        國家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃曾對此有過清晰的表述：由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。但政府財政和服務收費兩個渠道該如何補卻是個非常復雜的問題，而且也牽扯到整個醫(yī)改中最主要的爭論：公益性。

        有觀點認為，政府給醫(yī)院投入的比重，代表了政府政策的理念和公立醫(yī)院公益性水平的高低。言下之意，政府投入越多，公立醫(yī)院才越公益。“但政府花的是納稅人的錢，公益性是要求政府把納稅人的錢花好、花得有效率，而不是花得越多越公平�！表n曉芳說。

        “大家都在說公益性，什么是公益性?我們認為，公益性就是基本醫(yī)療服務達到公平可及、科學有效、以人為本。”這十二個字是韓曉芳總結出的公益性，“政府要保障公益性，應該保的是基本醫(yī)療服務，而且可以直接舉辦醫(yī)療機構來提供，也可以購買服務來提供�！�

        除了財政，補償機制還涉及到價格和醫(yī)保的問題�，F(xiàn)行“重物輕人”扭曲的價格體系早已倍受詬病，而醫(yī)�；�金供給的有限性和需求快速增長的矛盾則越來越突出，這背后是醫(yī)保支付方式、管理水平、使用效率等一系列問題。

        醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的行政化色彩還非常濃重，管辦不分、政事不分的問題還沒有得到徹底解決，行業(yè)自律、社會監(jiān)督機制還沒有建立起來。尤其是在北京“八路大軍辦醫(yī)”的背景下，條塊分割成為監(jiān)管體系最為突出的問題。

        醫(yī)療信息化成為影響全局的改革則要從兩個層面看，一個是分散化、重復化、碎片化的問題非常突出，資源不能共享，造成大量浪費和管理漏洞。

        另一方面，“信息化是一個很好的手段，可以有效地提高我們優(yōu)質資源的輻射功能，大幅度增加優(yōu)質資源的供給，緩解看病難。與此同時，在提升居民整體健康水平方面，大數(shù)據(jù)的應用也將發(fā)揮越來越重要的作用�！表n曉芳說。

        針對五個核心問題，《若干意見》提出完善以人民健康需求為導向的醫(yī)療服務體系，建立適應醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事薪酬制度，改革補償機制，改革監(jiān)督治理體制，以及加快推進信息化建設等五個方面系統(tǒng)的改革措施。

        再次厘清政府與市場的關系

        醫(yī)改說到底是改政府，包括制度、機制、理念和做法。

        以問題為導向的改革路徑，實際上反映了北京的整體設計思路。

        《若干意見》的總體思路概括起來是“四個堅持”。首先一個“堅持”是新醫(yī)改中最為人熟知的內容，即�；�本、強基層、建機制�！霸谶@個基本原則的背后，是要處理好政府與市場、公平與效率、基本與非基本的關系�！表n曉芳說。

        這三個關系可以說是整個新醫(yī)改當中爭議、討論最突出的內容，但也確實最為關鍵，涉及到整個醫(yī)改的走向。

        尤其是政府與市場的關系，在改革實踐當中長期缺乏統(tǒng)一意見。但隨著各地方醫(yī)改不斷積累的實踐經驗，尤其是十八大、十八屆三中全會對未來改革與發(fā)展思路的明確，醫(yī)改當中如何處理政府與市場關系也越來越清晰。

        以北京市衛(wèi)生計生委牽頭起草的《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的實施意見》為例，政府與市場的關系表述為“政府引導、市場驅動”。政府的“引導”是強化在制度建設、規(guī)劃設計、政策引導和行業(yè)監(jiān)管等方面的作用，而市場的“驅動”則是在資源配置中的決定性作用。

        如果這樣的思路能夠貫徹落實，包括衛(wèi)生和醫(yī)保的管辦分開、社會辦醫(yī)、補償機制等當中很多爭議實際上都可以迎刃而解。而現(xiàn)在這些爭議還存在的根源，正是政府究竟應該發(fā)揮怎樣的職能并不明確。

        “這個一定要有清晰的認識。醫(yī)改說到底是改政府，包括政府的制度、機制、理念和做法�！表n曉芳說。

        關于改革措施如何落地，北京市也做了相應的考慮。韓曉芳說：“這是一個綱領性的建議，今后我們公立醫(yī)院、社會辦醫(yī)等各個專項改革，都要在這五大方面的改革思路的總框架下來協(xié)調推進、分步實施。我們計劃用5-8年，讓這個方案逐步落地�！�

        分級診療重構醫(yī)療服務體系

        分級診療已經成為當下醫(yī)改的共識，地方也在探索實現(xiàn)分級診療的路徑。有些強制規(guī)定了首診、轉診的程序，有些則寄希望于醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團等途徑來實現(xiàn)。

        分級診療主要解決的是患者無序就醫(yī)的問題。因為如果患者繼續(xù)無序地涌入大醫(yī)院，公立醫(yī)院改革成效很難被公眾所感知，而且也很可能造成改革事倍功半。新醫(yī)改一直強調強基層，正是希望能夠引導普通疾病患者在基層就醫(yī)。

        基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收支兩條線以后，現(xiàn)有醫(yī)務人員的積極性難以調動，而且基層能夠使用藥品的品種數(shù)量也有嚴格規(guī)定，導致不少患者不得不到大醫(yī)院開藥。“醫(yī)”、“藥”兩方面的問題，又制約了基層已有的服務能力的發(fā)揮。

        在這樣的背景下，基層缺乏足夠醫(yī)療人才，技術水平、服務能力薄弱，無法取得患者的信任，而大醫(yī)院則涌入了大量小病、常見病患者，難以集中力量科研攻關、救治疑難重癥。

        這個問題在地方實踐中很快就表現(xiàn)出來。青海率先出臺分級診療政策，迄今已實施一年時間。青海省衛(wèi)計委副主任王曉勤此前在接受21世紀經濟報道記者采訪時就表示，青海省的分級診療下一步需要解決的問題之一就是，不同級別醫(yī)療機構疾病診療范圍的問題。

        北京新出臺的《若干意見》提出建立“金字塔”型的分級診療體系�！皣鴦赵�2009年就提建立分級體系，為什么現(xiàn)在一直建不起來呢?就是功能定位沒有完全說清楚。我們這次就想解決這個問題�！表n曉芳說。

        《若干意見》中特別提到，“財政、醫(yī)保、價格、人才、藥物等各項政策措施均要圍繞這項改革目標聯(lián)合發(fā)力�！表n曉芳特別對《若干意見》中的這句話做出了解讀。

        “以財政投入為例，按照基層醫(yī)療機構的定位，再去購買大型醫(yī)療設備財政就不會支持了，不能盲目追求高大上;大醫(yī)院應該著重提高急難重癥的診療水平，壓縮普通門診，再要建偌大的門診大樓，財政也不會支持了�！表n曉芳說，“我們要引導醫(yī)生和患者一起往基層走�！�

        “社會辦醫(yī)大量進來以后，應該怎么管理是一個新課題。特別是作為首都，北京的社會辦醫(yī)絕不能是‘散、小、亂’低水平的發(fā)展模式，一定要高起點、規(guī)范化發(fā)展�！表n曉芳還特別談到，“公立醫(yī)院有成熟的技術和管理的經驗，怎么能與社會力量嫁接讓它能夠高起點。這方面我們支持多做探索�！�

        從“單位人”到“職業(yè)人”

        改革思路是弱化“編制”的影響。

        “這幾年，人事薪酬制度改革嚴重滯后，影響了公立醫(yī)院、社會辦醫(yī)等單項改革的推進。而且由于改革不到位，人員積極性不夠。包括公眾反映比較強烈的紅包、回扣問題等等，都與制度有關系�！痹陧n曉芳看來，人事薪酬制度亟待改革。

        《若干意見》在這一部分開宗明義，精煉點明未來的改革方向：人事管理制度方面，醫(yī)務人員由單位人轉向職業(yè)人;薪酬制度方面，完善激勵約束機制，激活人力資源。

        單位人向職業(yè)人的轉變，首先需要邁過編制這道坎。

        目前，無論是公立醫(yī)院的院長還是醫(yī)務人員，都對編制極為重視。首先，政府財政按照人頭給予補償，這意味著有編制就會有財政投入;第二，由于職稱的數(shù)額是以編制為基數(shù)計算的，編制數(shù)影響著職稱配置比例;第三，編制內的人員，社會保障都是由政府財政來保障。

        《若干意見》對此所采取的改革思路是弱化編制的影響，實行“同崗同酬同待遇”，將醫(yī)務人員納入社會保障體系，減少有編制和無編制的差異。在此基礎上，通過健全醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險制度、推行全員合同聘用制，建立靈活的用人制度。

        值得關注的是，《若干意見》提出了醫(yī)療機構可采用全職、兼職等多種用工形式，并且推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，允許政府辦醫(yī)療機構的醫(yī)務人員到社會辦醫(yī)療機構兼職或者開辦私人診所。

        怎么理解這個全職和兼職?

        “舉個例子，有些醫(yī)師可以在這個崗位上與這家醫(yī)院簽約三天，另外兩天與其他醫(yī)院簽約或者自己開診所。但在這三天里，他必須全身心為這家醫(yī)院服務。而醫(yī)院則要保證醫(yī)生在這三天當中的薪酬待遇并承擔相應的責任。這就是責權利對等。但是像管理崗位，比如說醫(yī)院院長就必須是全職，否則誰來對整個醫(yī)院的發(fā)展負責?”韓曉芳說，“一定要從人事制度改革入手，建立起來的才是真正的多點執(zhí)業(yè)�！�

        在人事制度方面還有一項不能忽視的舉措是職稱評審體系。現(xiàn)行的職稱評審體系受到很多詬病，尤其是職稱高低與臨床能力的錯位。針對這個問題，《若干意見》提出建立適應醫(yī)療、教學、科研、管理不同崗位特點的職稱評審體系，并且實行評聘分開。

        “只有在不同崗位實行不同的職稱標準，才能夠使真正適合這個崗位的人才脫穎而出�！表n曉芳說。

        不過，人事薪酬制度涉及到國家事業(yè)單位改革的整體安排，地方事權的范圍內能夠實現(xiàn)的改革內容較為有限，這點也尤其體現(xiàn)在薪酬制度的改革方面。

        “地方能做什么我們先做起來�！表n曉芳說，“比如北京五家公立醫(yī)院改革試點，方案就提出動態(tài)工資總額制度。通過建立新的績效考核制度，更好地實現(xiàn)公益性，做大蛋糕，以此來實現(xiàn)醫(yī)務人員收入水平的提高�！�

        此外，在住院醫(yī)師和護士的培養(yǎng)方面，《若干意見》都提出了建立社會化培養(yǎng)模式的思路。

        補償、醫(yī)保、財政機制改革要動“真格”

        在官方對《若干意見》做出說明的材料當中明確提到，“補償機制是影響醫(yī)改全局的基礎性改革�！北本┦醒永m(xù)了此前改革的思路和經驗，從價格、醫(yī)保和財政三個角度著手。

        比如價格改革方面，《若干意見》提出，按照“總量控制、結構調整、充分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值”的原則，盡快理順醫(yī)藥價格體系，逐步調整醫(yī)療服務價格。

        在基本醫(yī)保的改革方面，則是繼續(xù)完善相關政策制度，包括大病、康復等保險制度，醫(yī)保的統(tǒng)籌和均等化，支付方式改革，價格談判和采購機制等。

        財政保障機制改革方面也是再次強調了落實政府責任，應保盡保，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化供給水平。

        但在另一個層面上，北京市這份新出臺的《若干意見》在價格、醫(yī)保和財政三個領域的改革，都直接觸碰到了改革難度較大的體制機制改革。

        “現(xiàn)在梳理出的服務價格就有9000多項，單純依靠調價的方式，什么時候能調整完?”韓曉芳說，“這次我們提出改革醫(yī)藥價格的管理方式，探索按病種定價、打包定價、醫(yī)保談判定價等新型價格管理方式。當然，未來探索的新的定價方式也不局限于列舉這幾類�！�

        相比價格改革，醫(yī)保和財政制度改革的“尺度”顯得更大。

        此前，北京市在平谷區(qū)探索共保聯(lián)辦當中，嘗試了引入商業(yè)保險機構與政府一起來經辦管理醫(yī)�；�金，在規(guī)范診療行為、降低醫(yī)保基金支出幅度、提高居民保障水平方面取得了不錯的效果。

        “管辦分開主要意圖還是政府轉變職能、轉化角色，從瑣碎的具體經辦工作中抽身出來，將精力集中放在制定政策、籌集資金和監(jiān)督使用這三件事上�！表n曉芳解釋道，“而具體的經辦管理則可以充分利用市場機制和信息化技術，交由專業(yè)的機構來承擔�！�

        在財政保障制度方面的改革，最引人關注的則是將財政投入重點從“保供方”轉向“補需方”，逐步加大醫(yī)保投入，合理調整對醫(yī)療機構的直接投入，同時完善政府購買服務的機制，逐步推行政府購買清單制度。

        保供方還是補需方，是新醫(yī)改中的又一個焦點爭論。此前一直沒有明確的定論。但不能否認，現(xiàn)在財政對供方的補償方式存在一定的問題。

        “政府辦醫(yī)療機構主要采取的是按人頭、按虧損補貼的方式。但對于醫(yī)療機構的虧損而言，經營性虧損、政策性虧損是分不出來的。這樣一方面造成財政補償資金的低效和浪費，同時也不利于推動公立醫(yī)院加強運營管理、提高資源的利用效率。”韓曉芳說。

        “我們要調整財政支出結構，加大對醫(yī)保資金的保障力度，提高全民的醫(yī)保水平，讓患者選擇合適的醫(yī)療機構和合適的服務，形成良性的購買服務的機制，激勵醫(yī)療機構提供患者滿意的醫(yī)療服務。”在韓曉芳看來，政府要代表納稅人購買更好的服務，而不應該只是養(yǎng)機構、養(yǎng)人。

        不是“管理”，是“治理”

        發(fā)揮社會各方面作用形成綜合治理。

        “在這一部分的改革意見當中，我們沒有使用傳統(tǒng)的管理的概念，而延續(xù)了十八屆三中全會的精神，采用了治理的概念。意在強調，在落實政府責任的前提下，充分發(fā)揮社會各個方面的作用，形成一種綜合治理�！表n曉芳說。

        在改革監(jiān)督治理體制中，《若干意見》首先提出的是繼續(xù)推進管辦分開、政事分開，完善公立醫(yī)院治理機制，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

        管辦分開，北京市已經有所實施——成立北京市醫(yī)管局。實際上，在前一階段的公立醫(yī)院改革中，十七個試點城市已經基本成立了辦醫(yī)機構，實行了管辦分開。

        但管辦分開的形式路徑爭議巨大，而且由于種種原因，大多數(shù)地區(qū)的管辦分開尚沒有達到理想中的效果，包括北京市。這些因素使得管辦分開的推行面臨更多的困難，地方在探索管辦分開中也出現(xiàn)了更多猶疑。

        不過《若干意見》則明確北京市的改革方向，管辦分開、政事分開將繼續(xù)推進。而推進管辦分開的另一個側面，則是強化衛(wèi)生行政監(jiān)督職能，推進屬地化全行業(yè)管理。

        “實際上，北京管辦分開以后，衛(wèi)生部門的監(jiān)督職能確實得到了強化。那么下一步繼續(xù)深化改革，衛(wèi)生部門則要從具體的醫(yī)院舉辦職能當中徹底擺脫出來，把精力全部轉移到行業(yè)管理上�！表n曉芳說。

        《若干意見》特別將健全行業(yè)自律和社會監(jiān)督體系作為一個單獨的部分提出�！斑@里邊特別提出發(fā)揮行業(yè)組織在標準化、規(guī)范化等方面的作用，這些不完全是政府的事，今后政府往后退一退，有些事情要讓行業(yè)組織發(fā)揮作用�！表n曉芳說。

        此外，《若干意見》在推進信息化建設方面還提出，加快居民健康檔案和電子病歷信息系統(tǒng)建設;支持發(fā)展遠程醫(yī)療、移動醫(yī)療等新興的服務業(yè)態(tài);推進多卡合一，盡快實現(xiàn)居民就診一卡通;逐步整合信息資源，推進醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、健康管理信息互聯(lián)互通、資源共享;促進相關電子商務、信息服務和第三方支付的健康發(fā)展等。